پایگاه تحلیلی خبری شعار سال

اصولاً حادثه علت واحد ندارد و نتیجه زنجیر‌های از علت‌ها است. در بررسی حوادث به طور کلی دو دسته علل مد نظر قرار می‌گیرد؛ نخست عوامل مستقیم که بی‌واسطه منجر به وقوع حادثه شده است، مثلاً در حادثه انفجار یک مخزن در اثر افزایش فشار، علت مستقیم حادثه افزایش فشار درونی مخزن به سطح غیرقابل‌قبول است و دوم، علل ریشه‌ای که زمینه بروز علت مستقیم را فراهم کرده و در اثر نقص در لایه‌های حفاظتی ایمنی شامل ارزیابی خطر، طراحی، تضمین کیفیت، دارایی‌های فیزیکی، مدیریت تغییر و رفتار کارکنان شکل می‌گیرد. در حوادث فرآیندی، ردپای نقص در همه این لایه‌ها قابل مشاهده است که البته نقص در یک یا چند لایه بارزتر است. نکته دیگر اینکه زنجیره صنعت نفت از استخراج تا پالایش، توسط انسان کنترل می‌شود و بروز خطا در این فرآیند‌ها محتمل است.